Paquete de Registración de Paciente Nuevo

1. Registración del Paciente

2. Información del Seguro

3. Contacto de Emergencia y Permiso para Hablar de PHI

4. Consentimiento para Tratamiento y Asignación de Beneficios

Doy mi consentimiento para evaluación, tratamiento médico, procedimientos, pruebas y atención por el equipo clínico. Autorizo la divulgación de información necesaria para procesar reclamos de seguro y asigno beneficios de seguro a la clínica cuando corresponda.

5. Responsabilidad Financiera del Paciente

Entiendo que soy responsable de proporcionar información de seguro actualizada en cada visita. Soy responsable de copagos, coseguros, deducibles, servicios no cubiertos y saldos no pagados por mi plan de seguro, salvo que la ley o contrato aplicable lo prohíba.

Si un plan de salud niega cobertura o determina que un servicio no está cubierto, entiendo que puedo ser responsable financieramente del servicio, sujeto a leyes federales y de California aplicables. Esta política no renuncia a protecciones de Medicare, Medi-Cal, contratos de cuidado administrado, leyes contra facturación sorpresa u otras leyes aplicables.

Aviso de deuda médica de California: El titular de este contrato de deuda médica tiene prohibido por la Sección 1785.27 del Código Civil de California proporcionar información relacionada con esta deuda a una agencia de informes de crédito del consumidor.

6. Política de Cancelación / Cita Perdida

Por favor cancele o reprograme su cita al menos 48 horas antes siempre que sea posible. Si una cita no se cancela al menos 48 horas antes, se puede cobrar un cargo de $25.00. Este cargo no está cubierto por el seguro. La clínica puede eximir el cargo a su discreción por emergencias o circunstancias fuera del control del paciente.

7. Aviso de Open Payments

La base de datos Open Payments es una herramienta federal que puede usarse para buscar pagos realizados por compañías de medicamentos y dispositivos médicos a médicos y hospitales universitarios. Se encuentra en https://openpaymentsdata.cms.gov.

8. Reconocimiento HIPAA / Prácticas de Privacidad

Reconozco que se me ha ofrecido o entregado el Aviso de Prácticas de Privacidad de My Chula Vista Doctors Medical Clinic. Entiendo que la clínica puede usar y divulgar información de salud protegida (PHI) para tratamiento, pago y operaciones de atención médica, y según lo permita o requiera la ley.

Entiendo que tengo derechos relacionados con mi PHI, incluyendo solicitar acceso o copias, solicitar enmiendas, solicitar restricciones, solicitar comunicaciones confidenciales, solicitar un registro de ciertas divulgaciones, obtener una copia en papel del Aviso de Prácticas de Privacidad y presentar una queja sin represalias.

El correo electrónico y los mensajes de texto pueden no ser completamente seguros. Puedo solicitar métodos alternativos de comunicación por escrito.

9. Preferencias / Restricciones de Comunicación

10. Cuestionario de Historia Médica