Solicitud de Registros Médicos / Autorización de Divulgación

Información del Paciente

Tipo de Solicitud - Elija Uno

Registros Solicitados

Información especialmente protegida: Si estos registros incluyen VIH/SIDA, salud mental/psiquiatría, tratamiento de uso de sustancias, información genética, salud reproductiva/sexual u otra información especialmente protegida, autorizo la divulgación solo según lo indicado abajo.

Oficina / Persona que Recibe o Envía

Método de Entrega

Entiendo que el correo electrónico puede no ser un método seguro para información protegida por HIPAA. Si solicito entrega por email, acepto los riesgos del correo electrónico no encriptado a menos que se use email seguro.

Autorización y Vencimiento

Entiendo que esta autorización es voluntaria y que negarme a firmarla no afectará mi capacidad de recibir tratamiento, pago, inscripción o elegibilidad para beneficios, salvo que la ley lo permita. Puedo revocar esta autorización por escrito, excepto en la medida en que ya se haya actuado basándose en ella. A menos que se escriba una fecha más corta abajo, esta autorización vence un (1) año desde la fecha de firma.